Em 20 de dezembro, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o Apretude , uma formulação de liberação prolongada do cabotegravir, como a primeira opção injetável de ação prolongada para a profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP). Em dois grandes estudos, as injeções de cabotegravir a cada dois meses reduziram o risco de aquisição do HIV mais do que as pílulas diárias de PrEP.
O Apretude não foi aprovado para prevenção do HIV em nenhum lugar fora dos EUA, mas reguladores em vários países africanos estão considerando sua aprovação.
A PrEP de cabotegravir injetável, administrada por um profissional de saúde a cada dois meses, é indicada para adultos e adolescentes com peso mínimo de 35 kg para reduzir o risco de HIV adquirido sexualmente. É aprovado para homens e mulheres cisgêneros e transgêneros, sem limitações com base no tipo de sexo que eles fazem.
Em contraste, as pílulas de PrEP tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC; Truvada e equivalentes genéricos) e tenofovir alafenamida/emtricitabina (TAF/FTC; Descovy) são tomadas uma vez ao dia ou, no caso de TDF/FTC, 'on demanda' antes e depois do sexo. A PrEP diária de TDF/FTC é aprovada para todos, mas o cronograma 'sob demanda' só é eficaz para homens cisgêneros cujo risco é através do sexo anal. O TAF/FTC não é aprovado para mulheres cisgênero ou outras expostas ao HIV por sexo vaginal porque os ensaios clínicos não incluíram essa população. (Ensaios clínicos de cabotegravir de ação prolongada incluíram mulheres trans, mas não homens trans; no entanto, homens trans ainda são elegíveis para usar as injeções.)
De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, apenas cerca de um quarto dos 1,2 milhão de americanos que poderiam se beneficiar da PrEP a estão usando. Os especialistas esperam que uma opção adicional incentive mais pessoas a iniciar e permanecer na PrEP.
"A aprovação de hoje adiciona uma ferramenta importante no esforço para acabar com a epidemia de HIV, fornecendo a primeira opção para prevenir o HIV que não envolve tomar uma pílula diária", disse a Dra. Debra Birnkrant do Centro de Avaliação e Pesquisa de Medicamentos da FDA. "Esta injeção, administrada a cada dois meses, será fundamental para enfrentar a epidemia de HIV nos EUA, incluindo ajudar indivíduos de alto risco e certos grupos onde a adesão à medicação diária tem sido um grande desafio ou não uma opção realista".
Eficácia e segurança
Cabotegravir é um novo inibidor de integrase da ViiV Healthcare. O cabotegravir injetável (marcado como Vocabria ), juntamente com a rilpivirina ( Rekambys ), também é um componente do primeiro regime completo de ação prolongada para o tratamento do HIV.
O cabotegravir injetável para PrEP envolve uma única injeção nas nádegas administrada por um médico. As pessoas que desejam iniciar esse método receberão primeiro duas injeções mensais ou um mês de pílulas de cabotegravir antes de fazer a transição para injeções a cada dois meses. Os jabs podem ser administrados dentro de uma janela de sete dias antes ou depois da dose programada. Se uma pessoa perder uma injeção por mais de uma semana, ela pode substituir as pílulas diárias de cabotegravir por até dois meses.
Dois grandes estudos avaliaram a segurança e eficácia da PrEP de cabotegravir injetável versus TDF/FTC diário.
O estudo HPTN 083 envolveu mais de 4.000 homens cisgêneros e mulheres transgêneros que fazem sexo com homens nos EUA, América Latina, Ásia e África. O estudo foi interrompido antes do previsto em maio de 2020, depois que uma análise provisória mostrou que as injeções de cabotegravir funcionavam tão bem quanto as pílulas diárias. Outros resultados mostraram que as injeções foram 69% mais eficazes do que TDF/FTC na prevenção da aquisição do HIV. Esta é uma descoberta notável, dado que o TDF/FTC diário reduz o risco de HIV em cerca de 99% para homens gays e bissexuais que o usam consistentemente.
Um estudo paralelo, HPTN 084, comparou a PrEP de cabotegravir injetável versus o TDF/FTC diário em mais de 3.000 mulheres cisgênero, principalmente jovens, na África Subsaariana. Este estudo também foi interrompido precocemente depois que uma análise provisória descobriu que as injeções eram mais eficazes. Os pesquisadores relataram pela primeira vez que as mulheres que receberam as injeções tinham um risco 89% menor de contrair o HIV do que aquelas que usavam pílulas diárias. O acompanhamento posterior mostrou que o cabotegravir injetável foi ainda mais eficaz – 92% – após reclassificar uma participante que já tinha HIV quando iniciou o estudo.
Esta é a maior eficácia já vista em um estudo de PrEP para mulheres. Vários estudos anteriores descobriram que as pílulas de PrEP são menos eficazes para mulheres do que para homens gays. A eficácia superior da PrEP injetável para essa população parece ser atribuída à melhor adesão.
"A aprovação da FDA do cabotegravir injetável de ação prolongada como PrEP é um próximo passo importante no desenvolvimento de opções de prevenção de segunda geração e com doses menos frequentes para mulheres jovens na África subsaariana", disse Linda-Gail Bekker, do Desmond Tutu HIV. Center da Universidade da Cidade do Cabo, disse em um comunicado da Sociedade Internacional de AIDS. "A prevenção eficaz é urgentemente necessária nesta região onde ainda temos muitas novas aquisições de HIV todos os dias. Os estudos HPTN 084 e 083 realizados nesta parte do mundo mostraram que esta inovação é altamente aceitável e muito eficaz, e esperamos que esta região também terá acesso urgente."
Vantagens e desvantagens
O cabotegravir injetável foi seguro e bem tolerado em ambos os ensaios. O efeito colateral mais comum são reações no local da injeção, como dor, vermelhidão ou inchaço. Estes são geralmente leves ou moderados e duram apenas alguns dias. Embora a maioria dos participantes do estudo tenha relatado tais reações, poucos interromperam o cabotegravir por esse motivo. Em outros estudos, a maioria das pessoas que experimentou tanto as pílulas diárias de PrEP quanto as injeções disseram que preferiam a última.
O cabotegravir injetável para PrEP deve ser usado apenas por pessoas que ainda não têm HIV. As informações de prescrição exigem um teste de HIV negativo confirmado imediatamente antes de iniciar o medicamento e novamente antes de cada injeção subsequente. As pessoas que testam positivo enquanto usam cabotegravir injetável devem fazer a transição para um regime de tratamento de HIV combinado completo.
Os pesquisadores expressaram preocupação de que o cabotegravir injetável possa dificultar a detecção de infecções revolucionárias . Se uma pessoa com HIV não diagnosticado usar cabotegravir sozinho, isso pode levar ao surgimento de vírus resistentes a medicamentos que podem limitar futuras opções de tratamento. Outra preocupação potencial é o desenvolvimento de resistência se uma pessoa for infectada após interromper o cabotegravir injetável durante a chamada 'cauda longa' , ou período prolongado durante o qual os níveis da droga diminuem lentamente. Mas isso não foi visto no teste HPTN 083 .
As vantagens dos injetáveis de ação prolongada em relação às pílulas diárias incluem maior comodidade para algumas pessoas, melhor adesão e não ter que pensar na prevenção do HIV todos os dias. As injeções também eliminam a necessidade de ter frascos de comprimidos que podem revelar o risco de HIV ou podem ser perdidos ou roubados.
" Muitas pessoas vulneráveis ao HIV têm vidas complexas que podem tornar um fardo tomar uma pílula diária para prevenir o HIV", disse Gabriel Maldonado, diretor executivo e CEO da TruEvolution, em um comunicado de imprensa da ViiV. "Isso pode incluir estigma, medos sobre a divulgação acidental de seus medicamentos, bem como complicações gerais da vida diária. Juntos, esses problemas podem contribuir para as baixas taxas de uso da PrEP e a expansão da epidemia de HIV".
A principal desvantagem das injeções é a necessidade de consultar um profissional de saúde para a administração do jab seis vezes por ano. Isso imporá um fardo logístico adicional aos provedores e clínicas de HIV. No entanto, os estudos de implementação da ViiV de cabotegravir e rilpivirina injetáveis para o tratamento do HIV descobriram que muitos pacientes consideraram seis ou 12 visitas anuais aceitáveis e os provedores foram capazes de ajustar sua carga de trabalho para acomodá-los. Nos EUA, uma única injeção de PrEP custará US$ 3.700, aproximadamente o mesmo que dois meses da marca Truvada ou Descovy , mas muito mais do que o TDF/FTC genérico.
Pessoas diferentes têm preferências diferentes, e os especialistas enfatizam a importância de ter várias opções de prevenção para que as pessoas possam escolher as que funcionam melhor para elas.
"A aprovação do cabotegravir injetável é um impulso vital para a prevenção do HIV", disse Mitchell Warren, diretor executivo da AVAC. "Com apenas seis injeções por ano, esta forma altamente eficaz de PrEP injetável pode ajudar a dobrar a curva da epidemia de HIV - mas somente se sua aprovação for acompanhada por um lançamento estratégico, eficaz e equitativo que transforme a crescente lista de prevenção do HIV opções em escolhas reais e acessíveis para as pessoas que mais precisam de prevenção."
Referências
1. Food and Drug Administration. FDA approves first injectable treatment for HIV pre-exposure prevention. Press release, 20 December 2021.
2. ViiV Healthcare. ViiV Healthcare announces US FDA approval of Apretude (cabotegravir extended-release injectable suspension), the first and only long-acting injectable option for HIV prevention. Press release, 21 December 2021.
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